格宾网石笼驳岸木桩报验申请表模板

工程名称：XXXX中心城区XXX景观带工程    编号：

致：      XXX建设监理咨询有限公司  (监理单位)   我单位已完成了             工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。   附件： 木桩检验批质量验收记录 隐蔽工程验收记录 测量复核记录                       承包单位(章):                                   项 目 经 理：                                                        日       期：       年    月    日

审查意见：                    项 目 监 理 机 构：                                 总/专业监理工程师：                                                        日             期：        年     月    日

 
 
木桩检验批质量检验记录

工程名称

XXXX城区XXXX景观带工程

施工单位

XXXX市政绿化养护工程

单位工程名称

驳岸工程

分部工程名称

硬质毛石驳岸

分项工程名称

松木桩

验收部位

工程数量

项目经理

技术负责人

制表人

施工负责人

质量检验员

交方班组

接方班组

检验日期

验收规范及图号

施工与质量验收规范的规定

施工单位检查结果/实测点偏差值或实测值

监理单位 验收记录

1

2

3

4

5

6

7

8

应测点数

合格点数

合格率 （%）

主 控 项 目

1

木桩的种类、质量。

必须符合设计规定

符合设计要求

2

沉入后的木桩桩身

不得有劈裂现象

沉入木桩均无劈裂现象

3

桩径、桩长。

不小于设计

符合设计要求

4

其他

一 般 项 目

1

允许偏差

基础桩桩位

外缘桩(mm)

d/4

43

23

22

32

23

65

23

24

30

27

90

2

中间桩(mm)

d/2

23

34

42

13

24

27

14

25

30

28

93

3

防汛墙、 护岸桩位

桩与基 础边线或中线 间距(mm)

<50

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

4

桩间距（mm） ）

<200

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

5

桩顶标高(mm)

±100

50

79

-58

-18

-108

+102

67

-67

15

13

86

6

桩垂直度(mm)

1%L

12

21

+32

+21

+11

+8

+7

+18

15

12

80

平均合格率（％）

87

施工 单位 检查 意见

主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。   质检员签名：   年    月    日

监理 单位 验收 结论

监理工程师签名：   年    月    日

 
隐蔽工程验收记录
      年   月   日 
工程名称：莆田市中心城区荔枝林景观带工程                         

工程名称					施工单位
隐检项目		抛石护岸土工布铺设			隐检部位
隐蔽工程简图：   单位：mm
验收意见	经检查木桩无超沉无超高，轴线顺直无偏位，无脱榫、前倾现象。验收合格。
处理情况
施工 单 位	质检员		施工员	监理 (建设)  单位		监理工程师 (建设单位专业技术负责人)

 
 
 
 
测 量 复 核 记 录

工程名称		施工单位
复核部位		日    期	2013年   月   日
原施测人		测量复核人
测 量 复 核 情 况 示 意 图
复核结论	复核无误
监理单位

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